JE SOUSCRIS À L'OFFRE DOMELEC VERT

L'offre électricité verte pour les particuliers

Vous avez choisi une offre d'électricité verte

Site de consommation

Date d'effet souhaité Ce champs est requis

Point de livraison ou N° du compteur ou Nom du prédécesseur Ce champs est requis

Coordonnées du client

Nom Le champ "Nom" est requis.

Prénom Le champ "Prénom" est requis.

Adresse exacte Le champ "Adresse exacte" est requis.

Code postal Le champ "Code postal" est requis.

Ville Le champ "Ville" est requis.

Téléphone Veuillez entrer un numéro de téléphone valide

Adresse mail Le champ "Adresse mail" est requis.

Coordonnées de facturation

Cochez cette case si les coordonnées de facturation sont identiques aux coordonnées du client

Prix et description de l'offre

Offre souhaitée

Puissance souhaitée

Votre situtation

Une des valeurs suivantes doit être sélectionnée

Vous êtes actuellement en contrat et souhaitez changer de fournisseur

Vous emménagez sur le site

Électricité coupée

Puissance ancien contrat

Relevé du compteur au jour de la signature du contrat (pour une tarification simple, ne remplir que la case HP)

HP (heures pleines)

HC (heures creuses)

Il s'agit d'une première mise en service sur le site, le site n'ayant jamais été alimenté

Durée du contrat et paiement

Une des valeurs suivantes doit être sélectionnée

12 mois

Une des valeurs suivantes doit être sélectionnée

Prélèvement automatique mensuel selon échéancier

Règlement par prélèvement

Autre mode de règlement (Chèque, virement...)

Votre pièce d'identité (JPG, PNG ou PDF - 5 Mo maximum)

Droit de rétractation

Je souhaite que la fourniture d'électricité soit réalisée avant la fin du délai de 14 jours et renonce à vouloir exercer mon droit de rétractation

CONTACT
03 22 73 31 82

Je souhaite
être contacté
par un conseiller
de ma région